PPL Améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels

Exposé général des motifs

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Mesdames, Messieurs,

La santé est devenue ces dernières années la première préoccupation des Français, de plus en plus nombreux à être inquiets par les difficultés d’accès aux soins. Une enquête publiée par l’IFOP le 6 décembre 2022 plaçait ainsi la santé en tête des priorités des Français à 83 % ([1]) contre 61 % en moyenne entre 2017 et 2019 ([2]). Au premier plan de cette préoccupation, figure le besoin de trouver un médecin à une distance raisonnable du domicile, quel que soit l’endroit où l’on habite et dans un délai raisonnable lui aussi.

La première préoccupation des Français doit donc être la première préoccupation du législateur. C’est pour cette raison que nous, députés de la majorité, déposons cette proposition de loi.

87 % du territoire est un désert médical, résultat d’une longue fragilisation du système de santé et d’aspirations professionnelles des nouvelles générations jusqu’à présent mal anticipées.

Le constat est sans appel : nous manquons de professionnels pour couvrir nos besoins de santé et cette tendance devrait s’accentuer avec l’accélération de la transition démographique de la population. Les retards de prises en charge, qui en sont souvent la conséquence, peuvent entraîner des pertes de chance pour les patients.

Un récent rapport du Sénat, publié en mars 2022 ([3]), montrait l’impact de cette faible densité médicale sur les patients et les professionnels :

– 1,6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux ;

– 11 % des Français de 17 ans et plus n’ont pas de médecin traitant (un point de plus qu’en 2020) ;

– 45 % des médecins généralistes seraient en situation de burn‑out.

La répartition des médecins sur le territoire est en outre inégale. Ces inégalités sont particulièrement marquées chez les médecins spécialistes. 25 % des médecins spécialistes couvrent 5 % du territoire ; une quarantaine de départements sont aujourd’hui sous le seuil critique de 40 spécialistes pour 100 000 habitants. Parmi les spécialités les plus touchées, on trouve la gynécologie et la pédiatrie : 23,6 % des femmes vivent dans un désert médical gynécologique et 27,5 % des enfants vivent dans un désert médical pédiatrique.

Le premier objectif de cette proposition de loi est de répondre à ces inégalités territoriales.

Le fonctionnement de notre système de santé est complexe, suradministré et historiquement trop centralisé.

Si l’État est, et doit rester, le garant de la pérennité des valeurs qui fondent notre système de santé, et si c’est au niveau national que doivent être définis les grandes priorités et le financement de celui‑ci, l’enjeu est aujourd’hui de faciliter l’émergence de réponses territorialisées aux besoins de santé des Français. Il nous faut dès lors sortir d’une approche trop centralisée et uniforme, reconnaître et accompagner les capacités d’adaptation et d’innovation des professionnels, sur le terrain, à l’hôpital comme en ville. La réforme « Ma Santé 2022 » avait posé les jalons d’une territorialisation de la santé. Il s’agit maintenant d’aller plus loin.

La déclinaison dans les territoires des politiques de santé est illisible et manque d’efficience. Aujourd’hui, il existe 12 échelons territoriaux en lien avec la santé entre le cabinet du médecin et la région. La complexité de l’organisation locale de la santé par l’imbrication de strates ajoutées au gré des réformes entraîne plusieurs écueils : le manque de coordination entre les différents acteurs, noyés par l’enchevêtrement de dispositifs existants, la faible lisibilité du système pour les soignants et les Français, tout comme une perte d’efficacité globale, accompagnée d’une lassitude bureaucratique.

Aujourd’hui, les professionnels de santé souhaitent de la simplification et de la lisibilité à tous les niveaux.

Encourager la coordination entre ville et hôpital, entre libéraux et salariés, tout en impliquant les élus locaux et permettre aux professionnels de s’organiser entre eux, en fonction des besoins du territoire dans lequel ils exercent, est le second objectif de cette proposition de loi.

Alors que la suppression du numerus clausus votée sous la précédente mandature ne produira ses effets qu’à long terme, il est urgent d’agir maintenant pour assurer à tous un accès aux soins en remettant les territoires et leurs spécificités au cœur des politiques locales de santé.

Dans son discours aux soignants du 6 janvier 2023, comme à Vendôme le 25 avril dernier, pour atteindre cet objectif, le Président de la République a réaffirmé les engagements suivants : mieux répartir les praticiens, simplifier, responsabiliser et favoriser les coopérations pensées par les professionnels. Nous entendons donc être au rendez‑vous d’un système de santé, plus juste pour tous et au plus près des territoires.

Trouver des solutions concrètes à la crise actuelle de notre système de soins, en ville comme à l’hôpital, avec comme pierre angulaire une meilleure organisation territoriale des soins, par les acteurs de terrain eux‑mêmes, en encourageant une meilleure coordination : telle est l’ambition de cette proposition de loi.

L’article 1 fait du Territoire de santé, déjà défini dans le code de la santé publique, l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé. Le Conseil territorial de santé (CTS) en est l’organe de gouvernance. Il définit et met en œuvre le Projet territorial de santé.

Il ouvre la possibilité, si nécessaire, de réinterroger les délimitations actuelles des territoires de santé par les acteurs du territoire eux‑mêmes, en lien avec l’Agence régionale de santé (ARS), selon des frontières cohérentes, qui ne sont pas nécessairement administratives.

Il renforce les missions du CTS et la responsabilité des acteurs du territoire, sur l’accès aux soins, l’équilibre territorial de l’offre de soins et la permanence des soins sur le territoire. Les professionnels de santé s’organisent entre eux, via le CTS, pour répondre aux objectifs d’organisation des soins. Si ces objectifs ne sont pas atteints, alors l’ARS, après consultation du CTS, pourra mettre en œuvre des mesures pour améliorer l’accès aux soins.

L’article 2 précise la composition du CTS.

Le CTS est également l’organe de démocratie sanitaire du territoire, où sont représentés tous les acteurs, dont les usagers, conformément à la volonté exprimée par le Président de la République de pérenniser dans les territoires la démarche du Conseil national de la refondation (CNR) - Santé.

L’article 3 propose le rattachement de tous les professionnels de santé aux Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les CPTS prendront tout leur sens à la condition qu’elles maillent l’ensemble du territoire et qu’elles emmènent l’ensemble des professionnels libéraux. Elles donneront ainsi de l’efficacité à la coopération entre les soignants et aux projets de soins partagés. Cette mesure s’inscrit, en outre, dans une volonté plus large, exprimée par le Président de la République en avril 2023, que d’ici la fin de cette année tout le territoire soit couvert par une CPTS.

L’article 4 vise à rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous. Il clarifie la participation de tous les établissements de santé, en cohérence avec la disposition prévoyant la permanence des soins ambulatoires et issue de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé en cours d’examen par le Parlement. Il prévoit la possibilité pour le Directeur général de l’Agence régionale de santé d’appeler les établissements de santé publics et privés à contribuer à la permanence des soins hospitalière.

L’article 5 vise à ouvrir le Contrat d’Engagement de service public (CESP) pour tous les étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie, à l’issue de la 2ème année du 1er cycle des études de santé.

Le CESP prévoit que les étudiants en médecine peuvent se voir accorder une allocation mensuelle en contrepartie d’un engagement à exercer 2 ans minimum sur un territoire donné après la fin de leur formation. Cet article permet d’élargir ce dispositif, qui a montré son efficacité, à d’autres professionnels et plus tôt dans les études.

L’article 6 propose de :

– créer un droit d’option pour doter de la personnalité morale les Groupements hospitaliers de territoire (GHT). En effet, certains GHT sont arrivés à une maturité de coopération qui les pousse à vouloir porter certaines fonctions à l’échelle du groupement et non plus des établissements seuls.

– donner au Conseil de surveillance la compétence du vote sur le budget des établissements publics de santé et impliquer d’avantage les parties prenantes dans la gouvernance hospitalière. Cet article propose aussi d’instaurer un débat annuel sur l’état de santé de la population et l’offre de soins du territoire dans lequel s’inscrit l’établissement.

L’article 7 vise à interdire l’intérim médical à tous les professionnels, médicaux et paramédicaux, en début de carrière, dans des conditions définies par décret.

L’article 8 vise à permettre le contrôle, par les juridictions financières et les organismes de contrôle administratif, des cliniques privées et de leurs sociétés satellites ainsi que des sociétés qui exercent sur elles un contrôle direct ou indirect, en permettant que leur soient transmis les documents comptables et financiers correspondants.

L’article 9 propose de faciliter l’exercice des médecins étrangers, appelés les Praticiens Diplômés hors de l’Union Européenne (PADHUE), sur le territoire national. Il créé une autorisation temporaire d’exercice en établissement de santé, en établissement médico‑social ou social, public ou privé à but non lucratif. Cette autorisation va permettre aux PADHUE de s’inscrire dans une démarche de reconnaissance de leur diplôme.

L’article 10, en lien avec l’article 9, propose la création d’une nouvelle carte de séjour pluriannuelle “talent‑professions médicales et de la pharmacie”, pour répondre au besoin de recrutement de ces personnels qualifiés dans les établissements de santé, les établissements médico‑sociaux ainsi que les établissements sociaux, publics ou privés à but non lucratif.

([1]) Enquête IFOP, décembre 2022, https://www.ifop.com/publication/letat-desprit-des-francais-les-themes-prioritaires-pour-les-mois-qui-viennent/

([2]) Enquête IFOP, août 2022, https://www.ifop.com/wp-content/uploads/2022/08/118724-Rapport-SR-N190-1.pdf (page 11)

([3]) Rapport, Catherine Deroche, 29 mars 2022 « Hôpital : sortir des urgences » : https://www.senat.fr/rap/r21-587-1/r21-587-1.html

Article 1er

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I. – La section 3 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifiée :

1° L’article L. 1434‑9 est ainsi modifié :

a) Au 1°, les mots : « démocratie sanitaire » sont remplacés par le mot : « santé » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« La délimitation des territoires de santé peut être redéfinie par les acteurs du territoire, en lien avec les Agences Régionales de santé compétentes, dans des conditions définies par décret. »

2° L’article L. 1434‑10 est ainsi modifié :

a) Le I A. est ainsi modifié :

– Après le mot : « responsable », il est inséré le mot : « collectivement » ;

– Après le mot : « optimale », sont insérés les mots : « et de l’accès aux soins ».

b) Le premier alinéa du III est ainsi modifié :

– Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« En particulier, il définit les objectifs prioritaires d’accès aux soins, de continuité des soins du territoire, d’équilibre territorial de l’offre de soins et les besoins de couverture territoriale en permanence des soins. »

– Il est ajouté l’alinéa suivant :

« Le Territoire de santé, piloté par le Conseil territorial de santé, décline les politiques de santé dans leur approche territoriale, par l’application du projet territorial de santé. »

3° Après l’article L. 1434‑10, il est inséré un article L. 1434‑10‑1 ainsi rédigé :

« Art. 1434‑10‑1. – Les professionnels de santé du territoire, réunis au sein du Conseil territorial de santé, s’organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434‑10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique pour les spécialités pour lesquelles ces écarts sont les plus importants et ne permettent pas d’atteindre les objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434‑10.

« Si l’organisation proposée ou les ressources disponibles ne permettent pas de répondre aux besoins définis par le diagnostic territorial de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation du conseil territorial de santé, met en œuvre des mesures pour améliorer l’accès aux soins, en s’appuyant sur :

« 1° Les établissements de santé publics ou privés, les établissements et services médico‑sociaux, les centres de santé, les maisons de santé pluri professionnelles, ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours ;

« 2° L’organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434‑4 CSP ;

« 3° La construction d’outils incitatifs, visant à l’installation de professionnels de santé ou au soutien à des actions d’amélioration de l’accès aux soins, en lien avec les collectivités et la mobilisation des dispositifs conventionnels visés à l’article L. 162‑5. »

II. – Les dispositions du 1° et du 2° du I du présent article s’appliquent à compte du premier jour du dixième mois qui suit la promulgation de la présente loi.